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广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善广西北部湾经济区城镇基本医疗保险政策有关问题的通知——桂人社发〔2015〕81号

来源:马山县人力资源和社会保障局日期:2017-03-13 15:09

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

关于完善广西北部湾经济区城镇基本

医疗保险政策有关问题的通知

桂人社发〔201581

 

北部湾经济区各市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局:

《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20145号)和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20146号)实施以来,促进了社会公平正义,对缩小地区间基本医疗保险待遇差、减少社会矛盾和构建和谐社会发挥了积极作用,但也存在个别规定尚不够明确等问题。现就完善广西北部湾经济区城镇基本医疗保险政策的有关问题通知如下:

一、职工基本医疗保险

(一)参保缴费档次

今后凡参加职工基本医疗保险的用人单位和个人一律依法参加“统账结合”的基本医疗保险,不再设定“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次。

(二)基本医疗保险费补缴政策

1.用人单位及职工应参保而未参保的年限是指从统筹地区规定用人单位及职工(包括与用人单位建立劳动关系的各类人员)应参加职工基本医疗保险之日起,用人单位不按规定为职工办理参保缴费的年限。用人单位和个人均应一次性补缴应参保而未参保年限的基本医疗保险费,应由个人缴费的部分由用人单位代扣代缴。

2.对新参保的用人单位,应当先行清算补缴用人单位及职工(含已退休人员)应参保而未参保年限的基本医疗保险费后,其退休人员再按享受退休人员基本医疗保险待遇的条件清算补缴基本医疗保险费。

3.对已参保的用人单位或个人,个人达到法定退休年龄退出工作岗位时,不足缴费年限按以下方式清算补缴基本医疗保险费:

1)参加职工基本医疗保险“统账结合”的个人(包括职工医保制度建立后新参加工作的人员、新成立的用人单位和没有视同缴费年限的其他参保人员),达到法定退休年龄退出工作岗位时,累计缴纳基本医疗保险费不满25年的,用人单位和个人均应一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费,应由个人缴费的部分由用人单位按规定代扣代缴。

2)具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险“统账结合”的个人(包括职工医保制度建立前成立的用人单位具有国家规定计算连续工龄或者工作年限的人员和关闭破产企业、改制企业下岗失业具有国家规定计算连续工龄或者工作年限的人员等),达到法定退休年龄退出工作岗位时,基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计不满25年(其中实际缴费年限不满5年)的,用人单位和个人均应一次性补缴不足实际缴费年限的基本医疗保险费,应由个人缴费的部分由用人单位代扣代缴,其他不足缴费年限只需补缴应由用人单位缴费部分,个人缴费部分不用补缴。

4.参加职工基本医疗保险“统账结合”的灵活就业人员达到法定退休年龄时(不用清算应参保而未参保年限补缴基本医疗保险费),没有国家规定计算连续工龄或者工作年限且累计缴纳基本医疗保险费不满25年的,用人单位和个人均应一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费;具有国家规定计算连续工龄或者工作年限且视同缴费年限和实际缴费年限累计不满25年(其中实际缴费年限不满5年)的,用人单位和个人均应一次性补缴不足实际缴费年限的基本医疗保险费,其他不足缴费年限只需补缴应由用人单位缴费部分,个人缴费部分不用补缴。

5.原已参加“单建统筹基金”或“住院医疗保险”的人员,在办理退休手续时,达不到规定缴费年限的,不足缴费年限按补缴前参加的参保档次缴费率补缴基本医疗保险费后,享受“单建统筹基金”或“住院医疗保险”待遇。如选择享受“统账结合”待遇的,按“统账结合”缴费率实际缴费须满5年以上。

6.对既参加“统账结合”,又参加“单建统筹基金”、“住院医疗保险”缴费档次的人员,在办理退休时,达到规定缴费年限且“统账结合”实际缴费年限满5年以上的,享受“统账结合”待遇;“统账结合”实际缴费年限不满5年的,按“统账结合”缴费率补缴费满5年后,享受“统账结合”待遇;“统账结合”实际缴费年限不满5年且不按规定补缴的,将“统账结合”实际缴费年限计为“单建统筹基金”缴费年限;参保个人选择享受“单建统筹基金”待遇的,须补缴“单建统筹基金”与“住院医疗保险”费率差缴费年限后,享受“单建统筹基金”待遇。不按规定补缴费率差缴费年限的,享受“住院医疗保险”待遇。

7.对符合享受基本医疗保险待遇条件、现已享受“单建统筹基金”或“住院医疗保险”待遇的退休人员,继续按原政策执行。

8.参保人员在办理退休时,涉及多个用人单位就业情形的,各用人单位应当补缴与其建立劳动关系时段应参保而未参保年限的基本医疗保险费,无法追缴的,由个人一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。

9.用人单位或个人补缴基本医疗保险费,以办理手续时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数,按办理手续当年统筹地区规定的用人单位和职工个人的缴费率执行。

(三)特殊情形划入个人账户的基数

1.对只参加职工基本医疗保险、没有领取基本养老金或退休金的人员,累计缴纳基本医疗保险费满25年、达到法定退休年龄后,以最新公布的统筹地区职工最低工资标准的80%为基数,按3.5%划入个人账户。

2.参保人员在办理退休手续期间,没有领取基本养老金或退休金的,以本人在职最后一个月缴费为基数,按3%划入个人账户。

3.对事业单位的退休人员,其退休金高于个人在职时缴纳基本医疗保险费基数的,以本人在职最后一年基本医疗保险费缴费基数的85%为基数,按3.5%划入个人账户。

事业单位及个人愿意补缴历年退休金与在职缴费基数差基本医疗保险费的,补足差额后,以退休人员上年度个人退休金为基数,按3.5%划入个人账户。

(四)门诊特殊慢性病统筹基金年度最高支付限额

对患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员,各个病种统筹基金年度最高支付限额指标原则上分开单独计算;难以分开单独计算的,可以合并计算使用。

(五)急诊留观医疗费的支付

1.参保人员符合急诊留观条件发生的医疗费用(不转入住院治疗的),按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构的个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。

2.参保人员符合急诊留观条件发生的医疗费用、并从急诊留观直接转入住院治疗发生的医疗费用,合并计算为一次住院,按住院医疗待遇规定比例支付。

(六)灵活就业人员生育医疗费的支付

1.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,在孕产期内因怀孕、流产(包括先兆流产)、分娩发生的医疗费用和计划生育(包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等)的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

2.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,诊治妊娠、分娩所致产科并发症的医疗费用(指分娩结束后发生的医疗费),纳入城镇基本医疗保险支付范围,按职工基本医疗保险规定比例支付。

    二、城镇居民基本医疗保险

(一)参保人员符合急诊留观条件发生的医疗费用(不转入住院治疗的),按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构的个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除;参保人员符合急诊留观条件发生的医疗费用、并从急诊留观直接转入住院治疗发生的医疗费用,合并计算为一次住院,按住院医疗待遇规定比例支付。

(二)对患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员,各个病种统筹基金年度最高支付限额指标原则上分开单独计算;难以分开单独计算的,可以合并计算使用。

(三)参保人员在统筹地区外住院使用体内置入材料发生的医疗费,按转诊转院规定的比例支付。

(四)参加城镇居民基本医疗保险的人员,分娩发生的医疗费(指从入院当日至分娩结束期间发生的医疗费为生育医疗费),按规定定额支付。其他相关生育的医疗费用和计划生育的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

参加城镇居民基本医疗保险的人员诊治妊娠、分娩等产科并发症的医疗费用(指分娩结束后发生的医疗费),纳入城镇居民基本医疗保险支付范围,按城镇居民基本医疗保险规定比例支付。

(五)对于外国人持有中国《外国人永久居留证》但未就业的,可凭《外国人永久居留证》在居住地参加城镇居民基本医疗保险。

本《通知》自印发之日起执行。

 

 

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

                               20151214

(此件主动公开)

 

抄送:各市人力资源和社会保障局

 

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅办公室  20151215印发