文       号: 发布机构: 马山县人民政府
标       题: 马政办发2019.25号 关于印发2019年马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障工作实施方案的通知
成文日期: 2019-06-03 09:05:00 发文日期: 2019-06-03 09:05:00

马政办发2019.25号 关于印发2019年马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障工作实施方案的通知

发布时间:2019-06-03 09:05  来源: 【字体:    

    

马政办发〔2019〕25号

 

 

马山县人民政府办公室关于印发2019年

马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗

救助兜底保障工作实施方案的通知

 

各乡(镇)人民政府,苏博工业园区管委会,县直各单位,中、区、市直驻县各单位,各企、事业单位:

经县人民政府同意,现将《2019年马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障工作实施方案》印发给你们,请结合实际,认真组织实施。

             

                             马山县人民政府办公室

2019年6月3日

2019年马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障工作实施方案

 

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》(桂政办发〔2018〕133号)、《自治区医保局 自治区卫生健康委印发进一步加强医保扶贫工作若干措施的通知》(桂医保发〔2019〕41号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委、深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室关于进一步做好城乡居民基本医疗保险扶贫工作的通知》(桂人社发〔2017〕64号)及《南宁市人民政府办公厅关于印发南宁市健康扶贫攻坚行动计划实施方案(2017-2020年)的通知》(南府办〔2017〕69号)文件精神,为切实减轻我县建档立卡贫困人口医疗费用负担,解决建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫的基本问题,建立多层次的医疗保障体系,确保顺利完成脱贫攻坚任务,结合我县实际,特制定本方案。

一、指导思想和工作目标

建立我县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障机制,即建档立卡贫困人口住院和门诊特殊慢性病医疗费用,通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、基本医疗保险二次报销、医疗救助等应享受政策范围内报销后,个人自付费用比例仍然较高的,通过医疗救助兜底保障予以解决,实现建档立卡贫困人口患者住院医疗费用实际报销比例达90%,门诊特殊慢性病(具体病种详见附件1)费用实际报销比例达80%,切实解决建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫基本问题。

二、基本原则

(一)托住底线。结合我县实际情况,制定科学合理的兜底方案,保证我县建档立卡贫困人口住院医疗费用报销比例达90%,门诊特殊慢性病费用实际报销比例达80%。

(二)统筹衔接推进健康扶贫医疗兜底与城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、基本医疗保险二次报销、医疗救助等制度的有效衔接,形成制度保障合力。

(三)公开公正。公开兜底政策、工作程序、兜底对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

(四)高效便捷。优化兜底保障工作流程,简化结算程序,增强兜底保障时效,发挥兜底功能,使建档立卡贫困患者及时得到有效救助。

三、实施时间

本方案实施时间为2019年1月1日至2019年12月31日。

四、保障内容

(一)保障对象。当年建档立卡贫困人口(含动态管理新纳入的贫困人口)及2017年、2018年脱贫人口。对动态管理新纳入的贫困人口,以纳入时间为起点享受健康扶贫医疗救助兜底政策。

(二)保障范围。符合补助对象患者住院治疗费用个人自付超过总费用10%的部分及门诊特殊慢性病基本医疗保险给予支付的医疗费用个人自付超过20%的部分。以下项目不列入保障范围:

1.交通事故、打架斗殴、医疗事故、工伤事故(家庭生产劳动造成的工伤除外)等有第三方付费的;

2.自杀、自残、吸毒、酗酒等非正常原因引起的伤害和疾病;

3.患者自主选择的非医学治疗需要的手术、检查、治疗费会诊交通费,气功、食疗、整形、美容、不孕不育症及计划生育手术费,按摩、理疗、磁疗等家庭自备的诊疗材料及器具费用;

4.住院伙食费、交通费、陪人费、电话费、损坏公物赔偿费等非诊疗费用;

5.在零售药店无主治医师处方自购的药品费用;

6.各类器官、组织移植的器官源和组织源费用;

7.在境外就医的医疗费用,包括港澳台就医的医疗费用;

8.法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用;

9.建档立卡贫困人口有以下情形的不享受兜底保障政策:不属于基本医保、医疗救助政策保障范围的医疗行为;不服从分级诊疗管理;达到出院标准不愿意出院;到非基本医保定点医疗机构就诊;超出正常诊疗需要的药品和医疗项目;非贫困患者冒名就诊等。

五、资金筹集和管理

(一)资金来源。建档立卡贫困人口医疗救助兜底保障资金有上级专项资金补助的先由上级资金开支,不足部分由县财政承担。当年上级资金没有明确之前先由县财政开支,确保县内兜底“一站式”结算正常运行。

(二)筹资方式。马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障资金由县医保局牵头,县卫健局、人社局、社保局、民政局、扶贫办等相关部门配合作好测算,县财政局给予资金保障。

(三)资金管理。建档贫困人口医疗救助兜底保障资金实行收支两条线、专户专账、封闭式运行管理。在县医保局设立专户,由县医保局按月申请使用。年度资金结余转入下年度继续使用,资金不足由县医保局申请,县财政予以补充。

六、补助方式和程序

(一)补助金额计算办法。由于建档立卡贫困人口享受到的各项医疗政策报销具体情况不同,所以实际获得的医疗救助兜底保障的比例也不一样。具体计算办法步骤如下(以住院为例):

1.本次住院实际报销总金额=城乡居民基本医疗报销金额+大病医疗保险报销金额+基本医保二次报销金额+医疗救助金额;

2.本次住院实际报销比例=(实际报销总金额÷总费用)×100%。住院实际报销比例达90%以上的,不再给予兜底补助;

3.医疗救助兜底保障金额=本次住院总费用×(90%-本次住院实际报销比例)。

门诊特殊慢性病兜底保障计算办法与住院兜底保障一致,兜底保障以总的报销补助比例达到80%计算。

(二)补助具体程序。

1.县内就医兜底结算

建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院的实行先诊疗后付费,贫困患者出院通过“一站式”即时结算,即结算时只需要交纳其个人自付费用,个人自付费用不高于住院医疗费用总额的10%;建档立卡贫困人口患门诊特殊慢性病在县域内定点医疗机构就医结算时,只需要交纳其个人自付费用,个人自付费用不高于门诊医疗费用总额的20%,兜底保障补助费用由定点医疗机构定期与商业保险公司进行结算。

2.县域外就医兜底结算

(1)县域外就医并在医保结算系统直接结算的

建档立卡贫困户已经在县域外定点医疗机构通过医保结算系统直接报销基本医疗保险的,由县医保局(县社保局配合)根据基本医疗、大病保险、二次报销、医疗救助等“一站式”结算信息系统的报销信息核对符合医疗救助兜底的对象住院总费用自付比例超过总费用10%的部分、门诊特殊慢性病费用自付比例超过总费用20%的部分,由商业保险公司根据县医保局提供的数据完成兜底保障补助支付工作。

(2)无法在定点医疗机构直接报销结算的

建档立卡贫困人员就医因各种原因未能直接在定点医疗机构直接报销结算的,凭相关就医凭证办理基本医疗保险、大病保险及医疗救助手续后,再由县医保局(县社保局配合)根据基本医疗、大病保险、二次报销、医疗救助等结算信息系统的报销信息对符合医疗救助兜底的对象住院总费用自付比例超过总费用10%的部分、门诊特殊慢性病费用自付比例超过总费用20%的部分,由商业保险公司根据县医保局提供的数据完成兜底保障补助支付工作。

(3)在县外参保住院经县外社保经办机构报销基本医疗保险但报销比例未达到90%的,由建档立卡贫困人员填写《马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障申请审批表》(附件2),并由相关部门盖章确认后凭报销发票、费用清单、疾病证明书、出院小结、报销结算单、患者身份证或社保卡复印件、存折或银行卡复印件、代办人户口本或身份证复印件交到县医疗保险经办窗口,经县医保局审核后商业保险公司进行兜底。

七、工作要求

(一)加强组织领导。建立医疗救助兜底保障制度是建立和完善贫困人口多层次医疗保障体系的重要组成部分,是减轻贫困人口大病医疗费用负担,有效防止因病致贫、因病返贫问题的重要手段。为确保健康扶贫医疗救助兜底保障工作顺利实施,成立马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障工作领导小组(以下简称“领导小组”),成员名单如下:

组  长: 县人民政府分管副县长

副组长: 县医疗保障局局长

成  员: 县政府办联系副主任

县卫生健康局局长

县人力资源和社会保障局局长

县社会保险事业局局长

县民政局局长

县扶贫办主任

县财政局局长

各乡(镇)人民政府乡(镇)长

领导小组负责对全县建档立卡贫困人员健康扶贫医疗救助兜底保障工作的组织领导,及时研究解决工作中遇到的困难和问题。领导小组下设办公室,负责兜底保障各项具体工作,办公室设在县医保局,办公室主任由县医保局局长兼任,副主任由县医保局、卫健局、社保局分管副局长兼任,成员由领导小组成员单位相关股室或二层机构相关人员组成。

 (二)部门职责。开展健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的重要举措,各乡(镇)、各有关部门要按照县委、县政府要求,高度重视,各负其责、积极协作,共同抓好落实,形成推动落实健康扶贫医疗救助兜底保障工作的合力,确保各项兜底保障政策有效衔接,减轻建档立卡贫困人口的就医负担。

1.县医疗保障局职责。负责牵头统筹落实健康扶贫医疗救助兜底保障工作,做好组织实施、日常管理和综合协调工作。负责健康扶贫兜底保障资金的使用和管理。与县社保局配合做好以下工作:确定定点医疗机构,保障建档立卡贫困人口享受基本医疗保险和大病保险待遇。按时跟定点医疗机构进行医保基金结算,保障结算资金及时到账;每月定期收集、汇总参保人员就医后的医疗费用、已报销结算费用等信息,核算一站式结算报销数据,每月月初及时将医保系统中的贫困人口医疗费用报销数据提供给商业保险公司开展兜底报销工作,对商业保险公司完成兜底报销后的贫困人口医疗费用报销数据进行审核后,每月定期报送县卫健局。

2.县卫生健康局职责。落实县级综合医院、中医院、妇幼保健院及基层医疗机构农村贫困人口住院治疗“先诊疗后付费”服务;配合医保部门在定点医院建立各项医疗保障政策“一站式”信息交换和即时结算平台。负责组织开展医疗救治、公共卫生和签约服务工作。监督医疗机构规范诊疗行为,控制医疗费用,杜绝不合理检查、用药。每月定期将医保局提供的贫困人口医疗费用报销数据录入到健康扶贫系统。

3.县人力资源和社会保障局职责。督促县社会保险事业局配合县医疗保障局做好健康扶贫兜底保障工作。

4.县社会保险事业局职责。配合县医疗保障局做好定点医疗机构的确定、定点医疗机构医保基金结算到账、建档立卡贫困人口基本医疗、大病保险二次报销的核算统计等工作。

5.县扶贫办职责。统筹协调有关乡镇和部门落实相关工作,核实核准建档立卡贫困人口信息,向建立卡贫困人口出具相关的贫困身份认定证明;向县医保局、卫健局、人社局、社保局、财政局、相关保险机构、定点医疗机构等提供建档立卡贫困人员的准确信息,督促各乡镇人民政府及时向县医保局提供建档立卡贫困人员的银行账号信息。督促检查精准扶贫的成效。

6.县财政局职责。根据工作需要,统筹各级财政资金,提供资金保障,指导加强资金管理。资助建档立卡贫困人口按相关政策参保。负责兜底保障资金的筹集和预算调整。

7.县民政局职责。负责医疗救助对象的审核认定工作,并及时将符合医疗救助对象数据汇总提供给县医保局。

8.各乡(镇)人民政府职责。加强政策宣传,确保政策宣传至每个贫困户;负责落实建档立卡贫困人员的银行账号信息收集工作,审核后及时向县医保局提供;在卫生院开展贫困患者救治,积极协调处理贫困患者医疗救治过程中无人护理、恶意欠费等问题。

9.定点医疗机构职责。对建档立卡贫困患者进行积极救治,合理使用药物,避免过度医疗,原则上建档立卡贫困人口使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险保险医疗服务项目》费用应占总费用90%以上,超过部分由医疗机构自行承担。属特殊病例无法达到规定比例,超出部分要纳入兜底保障范围的,由医疗机构报县卫健局、县医保局审批。设立“一站式”结算窗口,按政策要求对建档立卡贫困患者的医疗费用进行结算。对建档立卡贫困患者按政策减免相关费用,优化医疗服务。

10.商业保险公司职责。根据方案要求及时支付兜底保障补助,实现贫困人口住院费用实际报销比例达90%,门诊特殊慢性病医疗费用个人实际报销比例达80%的目标;每月定期与县医保局及县域内各级定点医疗机构对接。并在接收相关部门和单位提供的数据后15个工作日内完成兜底保障补助资金的支付和结算工作。每月10日前将上月的兜底保障补助数据信息汇总并报送给县医保局、卫健局、社保局和扶贫办等。

(三)加强宣传引导。各乡镇人民政府、各相关部门单位要加强对健康扶贫兜底保障政策的宣传普及,密切跟踪和分析舆情,增强医疗单位和贫困人口的责任意识,使健康扶贫兜底保障工作深入人心,为实现贫困人口如期脱贫提供健康保障。及时总结工作进展和成效,大力宣传先进典型事迹,营造良好的社会舆论氛围。

(四)加强监督管理。各部门要加强对保障兜底工作的监管,定期、不定期进行检查和指导。由县医保局牵头,组织县卫健局、县人社局、县社保局、县民政局、县扶贫办、县财政局至少半年度对承保公司赔付开展督查工作。对不按方案规定实施的单位进行督查,在保障兜底工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法依纪给予处分,情况严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(五)其他。本实施方案如与上级文件相冲突的以上级文件规定为准。

 

附件:1.自治区统一确定的门诊特殊慢性病病种

2.马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障申请审批表

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

自治区统一确定的门诊特殊慢性病病种

 

根据自治区人力资源和社会保障厅印发《广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》(桂人社发〔2017〕25号)内的第二条,明确了我区城乡居民基本医疗保险的门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压病(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗29种疾病。

 

 

 


附件2

马山县建档立卡贫困人口健康扶贫医疗救助

兜底保障申请审批表

申请人姓名


性别


民族


身份证号码


户籍地址


贫困户属性

一般贫困户 □ 低保户(无劳动能力)   □ 扶贫低保户 □

贫困户类型

上年度脱贫户□ 当年建档立卡贫困户□   当年动态管理新纳入建档立卡贫困户 □

医疗保险证号

医疗保险类型


本次治疗所患病种名称


本次治疗医疗总费用(元)


已获城乡医保补助金额(元)


已获大病保险补助金额(元)


已获医疗救助金额(元)


其他获得商业保险补助金额(元)


获得医保二次报销(元)


本次个人实际自付金额(元)


个人账户开户

银行名称


开户账号


开户人
 
姓名


申请人签字

本人郑重承诺对上表填写内容真实可靠,如涉嫌骗取套取基金的情况,愿承担一切法律责任。

申请人签字(按手印确认): 

        

乡镇扶贫部门审核意见

经审核,申请人          属于     年度建档立卡贫困户(动态管理     月纳入),贫困户属性为:一般贫困户   □ 低保户(无劳动能力) □ 扶贫低保户 □

审核人签字:

(单位盖章)

乡镇人民政府审核意见

经审核,申请人            申报情况属实,同意申报。

审核人签字:

(单位盖章)

县医保经办股室审查意见

经审查,申请人         符合   发[   ]   号规定的补助标准资格条件,其本次可获得医疗费用拟按照        元进行补助。

经办人签名:

      

县医疗保障局审批意见

经审定,同意给予申请人       医疗补助      元。

 

负责人签名:

(公章) 年      













注:此表用于马山县建档立卡贫困人口县外参保人员申请健康扶贫医疗救助兜底保障时填写

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公开方式:主动公开

                                                                                        

  马山县人民政府办公室                   2019年6月3日印发