星期五 2016年10月28日

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转发人力资源社会保障部社会保险事业管理中心关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(2016版)的通知

来源:马山县人社局日期:2017-05-10 12:50

 

 

市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局

现将《人力资源社会保障部社会保险事业管理中心关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(2016版)的通知》(人社险中心函〔2016136号)转发你们,并提出以下要求,请一并贯彻执行。

一、各统筹地区要按照我厅统一制定的《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》和系列配套文件精神,细化服务协议,付费总额控制指标、按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费、每百人门(急)诊入院人次、住院人数、住院人次、住院人次人头比、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用、甲类医药费使用比例、大型仪器检查阳性率、自费药品及自费项目占总费用比例、结算标准等纳入服务协议内容,明确定点医疗机构违约责任及处理办法,建立定点医疗机构退出机制,逐步建立医疗保险对医疗服务的激励约束机制。

二、生育保险定点医疗机构医疗服务协议范本可参照执行。

 

 

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅办公室

                             2017223

 

 

 

公开方式:依申请公开

 

 

 

 

 

 

 

 

 

关于印发基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议范本(2016版)的通知

人社险中心函〔2016136

各省、自治区、直辖市社会保险经办机构,新疆生产建设兵团社会保险基金管理中心:

为进一步贯彻落实《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发201598),指导各地加强基本医疗保险医疗服务协议管理工作,规范定点医疗机构服务行为,提高医保基金使用效率,根据《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》(人社厅发2016139号)和深化医药卫生体制改革有关要求,我中心对《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本》(试行)进行了修订,现印发给你们,请参照执行,并就有关事项通知如下:

一、各统筹地区社会保险经办机构要结合本地实际情况,加强与定点医疗机构之间的协商谈判工作,细化协议内容,与医疗机构签订服务协议,购买合理、必要的医疗服务。有条件的地区可按定点医疗机构类别分类制定协议,进行分类管理。

二、本协议范本条款分为必要条款和选择条款(协议范本中带*号标识的为选择条款),必要条款为各级社会保险经办机构必须将其纳入统筹地区医疗服务协议文本的条款;选择条款为统筹地区因各种原因暂时难以落实的条款,但统筹地区应提高管理服务能力,循序渐进地将选择条款纳入协议管理的内容。

三、协议双方原则上每年签署服务协议,当年考核并清算医疗费用。各统筹地区也可探索长期协议和短期协议相结合的动态协议管理模式,对协议文本定期更新。长期协议对基本事项予以约定,如双方的基本权益和义务,购买的医疗、药品服务范围等,其时限可超过一年;定点医疗机构一段时期(如年、季度、月)提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。

四、在协议执行中,社会保险经办机构应严格履行规定的职责,充分利用医保智能监控系统的审核结果,加强对定点医疗机构协议执行情况的监督,控制医疗费用不合理增长。对定点医疗机构违反协议条款的,应依据协议约定进行处理。

五、省级社会保险经办机构要加强对各统筹地区协议管理工作的指导,做好组织实施工作。在执行中发现的新情况、新问题,要加强沟通协调,认真研究解决,并及时向我中心报告。

附件:基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(2016版)

人力资源和社会保障部

社会保险事业管理中心

                                                                                        2016     




























附件4

相关术语的参考解释

 

1.重复收费。病人在使用某一诊疗项目(含药品)后,反复多次收取该诊疗项目(含药品)的费用。

2.分解收费。将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费。

3.虚记多记医疗费用。将未施行的检查治疗项目或药品记入基本医疗保险结算,清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符。

4.套用收费标准。因某一诊疗项目本身无收费标准,而使用其他收费项目标准进行收费的。

5.提高收费标准。因某一诊疗项目本身有收费标准,未经价格主管部门批准擅自提高收费额度进行收费的。

6.推诿拒收病人。以床位、病情等为由,违反临床诊疗规范,拒绝收治参保病人(尤其是重病人),或者是提前为病人办理出院或不符合规定的转诊转院。

7.伪造医疗文书。利用参保人员信息,伪造或者编造病情证明、病史记录、处方、检查单、票据、医药费用单据等。

    8.高额补偿。医保经办机构对医疗机构实行总额控制付费方式后,由于协议有效期内超常规接收诊治重病、大病患者,导致医疗费用超常增长,超过总额控制额度,甲方对乙方超出总额的部分进行适当补偿的行为叫做高额补偿。

9.医保医生。是指具有执业医师或执业助理医师资格,在医保定点医疗机构注册、执业,经医疗保险经办机构登记备案、并购买其为参保人员提供医疗服务的医务人员。

10. PSAM卡。是指由人力资源社会保障部统一发放的社会保障卡的安全访问控制模块。