星期五 2016年10月28日

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医疗保险待遇审核办事指南

来源:马山县人力资源和社会保障局日期:2016-10-20

 一、行政审批项目名称、性质

  名称:医疗保险待遇审核

  性质:非行政许可审批

  二、设定依据

  自1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。”

  三、实施权限和实施主体

  《自治区人民政府办公厅关于印发<中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法>的通知》(桂政办发〔2002〕32号)第三条规定:“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。”

  (一)自治区社会保险经办机构负责已参加中区直驻邕单位基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核。

  (二)地级市级社会保险经办机构负责本辖区参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核。

  (三)县级(区、市)社会保险经办机构负责本辖区参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核。

  四、行政审批条件

  申请人为中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的:
(一)因急、危重病症(限危及生命时)在非定点医疗机构救治的费用报销审核;

  (二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核;

  (三)参保单位驻外办事处(包括部门派出机构)人员异地诊治的费用报销审核;

  (四)经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核;

  (五)因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核;

  (六)单价800元以上(含800元)乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。

  五、实施对象和范围

  已参加基本医疗保险的人员

  六、申请材料目录及示范文本

  (一)申请异地诊冶费用、转统筹地区外诊冶费用报销应当提供下列材料:

  1、原始收费收据(原件、复印件各1份);

  2、费用明细汇总清单(原件);

  3、门诊病历或者住院病历(复印件1份,验原件);

  4、疾病诊断证明书(原件、复印件1份);

  5、申请人医疗保险证、卡(复印件1份,验原件);

  6、申请人身份证(验原件);委托他人代办的应当提供代办人身份证(验原件);

  (二)属于上述行政确认审批条件情形的还需分别提供其他材料:

  1、具备第(一)项条件的还要提供单位证明;

  2、具备第(二)项条件的还要提供《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》一份(示范文本见附件1);申请人所在单位证明。

  3、具备第(三)、(四)、(五)项条件的还要提供《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地居住、就诊审批表》一份(示范文本见附件2);《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员选择定点医疗机构登记表》一份;向社保机构办理的异地工作(定居)备案登记资料(原件)(外出时间超过3个月者),如外出时间在3个月内发生的医疗费用且未办理异地就诊备案手续的,需提供单位开具的外出证明。

  4、具备第(六)项条件的提供加盖定点医疗机构审批专用章的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险特殊检查治疗审批表》(示范文本见附件3);一式两份,参保人员医保卡。

  七、办结时限

  (一)法定办结时限:20个工作日;

  (二)自治区本级承诺办结时限:9个工作日。各设区市、县级的承诺办结时限由各市、县确定。

  八、行政审批数量

  无数量限制。

  九、行政审批收费

  不收费。

  十、咨询、投诉电话

  (一)自治区社保局咨询电话0771- 5893897,投诉电话:0771-5893850

  (二)各设区市、县级咨询、投诉电话由各市、县公布。