星期五 2016年10月28日

您当前所在的位置:首页 > 政务服务 > 便民服务 > 社会保障 > 待遇标准

医疗保险待遇结算标准

来源:社保网日期:2014-11-05

 第二十一条 城镇职工基本医疗保险待遇包括普通门诊、住院、门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗等待遇。

  第二十二条 城镇职工基本医疗保险就诊及转诊按以下规定程序办理:

  (一)参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用及定点零售药店购药费用,须持基本医疗保险卡,方可使用基本医疗保险基金进行结算。

  (二)门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗等必须按规定报请市、县社会保险经办机构批准。

  (三)转院至统筹地区外就诊的,应按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手续。

  (四)参保人员在统筹地区外居住、工作等3个月以上(含3个月)的,需先到统筹地区社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

  (五)参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外3个月内因突发急病的,需在当地定点医疗机构就医,应报统筹地区社会保险经办机构备案。

  第二十三条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用及定点零售药店购药费用,应由参保个人按政策自付部分,可使用个人账户结算的,持基本医疗保险卡结算,或本人现金支付结算;按规定应由统筹基金支付部分,先由定点医疗机构及定点零售药店垫付。社会保险经办机构按月与定点医疗机构及定点零售药店直接结算。

  第二十四条 城镇职工基本医疗保险住院费用按以下规定结算:

  (一)住院次数计算

  参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗,计算住院次数为1次。其中:

  1.参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的,其1次住院从住入观察室之日起计算;

  2.参保人员根据病情需要长期连续住院的,每3个月计算一次住院次数,不足3个月的按1次住院次数计算。

  3.当次住院跨医保年度的,其个人自付比例的计算年度,按出院年度发生的住院费用处理。

  (二)住院设立起付标准,起付标准及以下费用由个人自付。医保年度内,参保人员每次住院治疗,由个人按医疗机构的等级自付统筹基金起付标准。具体标准如下:

  年内第一次住院的,三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为700元、600元、300元;

  第二次及以上住院的,三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为400元、200元、100元。

  参保人员年度内多次住院的,首次住院医疗费用低于规定的第一次住院起付标准时,差额部分结转下一次住院时与第二次住院规定起付标准累计结算。

  (三)起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付,标准如下:

  统筹地区内因急危重症到非定点医疗机构住院治疗,经批准转统筹地区以外住院治疗,及其他符合规定的异地住院医疗费用,个人自付比例增加5个百分点,统筹基金支付比例相应减少5个百分点。

  (四)城镇职工基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为25元/床·日;支付重症监护病房床位费最高标准为30元/床·日。床位费实际发生额低于以上标准的,按实际结算。